Gli screening oncologici in Italia vengono offerti gratis alle persone considerate più a rischio di ammalarsi, ma restano aperti due grandi problemi: da un lato moltissime cestinano l’invito che arriva a casa e rifiutano questa opportunità, dall’altro persistono differenze geografiche importanti nell’organizzazione (più diffusi al Nord rispetto al Centro-Sud).

Che cosa sono gli screening

A fine settembre 2022, l’Unione europea ha ampliato le raccomandazioni, coinvolgendo persone più giovani e più anziane nei test già consigliati e proponendo nuovi esami, inseriti per aumentare la capacità di intercettare il cancro ai primi sintomi. Su alcuni fronti però il nostro Paese è già all’avanguardia.

«In Italia i programmi di screening oncologico per il tumore della mammella, del collo dell’utero e del colon retto sono considerati Livelli essenziali di assistenza (Lea) e ciò significa che devono essere garantiti a tutti i cittadini che ne hanno diritto — spiega Paola Mantellini, direttrice dell’Osservatorio nazionale screening (Ons), che ha sede presso dell’Istituto per lo Studio, la Prevenzione e la Rete Oncologica di Firenze (Ispro) —. A oggi è previsto che tutte le donne tra i 50 e i 69 anni ricevano ogni due anni una lettera d’invito dalla loro Azienda Sanitaria a eseguire gratis la mammografia. Inoltre, tutti i cittadini fra i 50 e i 70 hanno diritto, sempre ogni due anni, a eseguire il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci (test Sof). Infine, ogni tre anni per le donne tra i 25 e i 64 anni è previsto il Pap test, che viene progressivamente sostituito dall’esame che va alla ricerca del Papillomavirus (Hpv), più efficace e da ripetere ogni cinque anni»

Per quali fasce d’età il test è stato allargato e dove

Negli ultimi anni, alcune Regioni (in ottemperanza al piano Nazionale di Prevenzione 2015-2019) hanno poi previsto l’allargamento dello screening mammografico e colorettale ad altre fasce di età. «Il coinvolgimento delle 45-49enni per la mammografia si sta realizzando in Emilia-Romagna, Basilicata, Valle d’Aosta, Piemonte, Lombardia, Toscana e Campania — chiarisce Marco Zappa, epidemiologo ed ex direttore dell’Ons —; mentre le 70-74enni vengono coinvolte in Emilia-Romagna, Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Umbria, Piemonte, Valle d’Aosta, Toscana, Molise e Basilicata». «Per quanto riguarda lo screening colorettale— continua Zappa — Lazio e Lombardia hanno ampliato la fascia di età estendendo l’offerta fino a 74 anni».

Come funziona la procedura

Nel 2019 secondo gli ultimi dati disponibili dell’Ons relativi alle fasce d’età previste a livello ministeriale, sono stati inviati 13 milioni di inviti per gli screening e i test eseguiti sono stati circa 6 milioni. Nel 2020 gli screening hanno subito una battuta d’arresto a causa della pandemia Covid, con una riduzione di oltre 4 milioni di inviti e di 2 milioni di test rispetto all’anno precedente. «Nel 2021, poi, la situazione è migliorata con un recupero della copertura (numero di persone che hanno fatto il test sul totale delle persone aventi diritto per l’anno di riferimento in esame) rispetto ai livelli pre-pandemici e pari al 46 % per lo screening mammografico, al 30% per il tumore del collo dell’utero e al 35% per il tumore del colon retto — puntualizza Giuseppe Gorini, epidemiologo dell’Istituto per lo Studio, la Prevenzione e la Rete Oncologica di Firenze (Ispro) —. Purtroppo, come nel periodo pre-pandemico, le differenze geografiche si confermano importanti con, in generale, una maggiore copertura al Nord (63% per il mammografico, 41% per il collo dell’utero, 45% per il colon retto) rispetto al Sud (23% per il mammografico, 22% per il collo dell’utero, 10% per il colon retto)».

In quanti aderiscono ai test

Gli screening oncologici sono stati messi a punto e convalidati su milioni di persone in tutto il mondo, sono sicuri ed efficaci. Nel 2020, anno in cui a causa della pandemia si è comunque osservata una riduzione generalizzata della partecipazione, il valore nazionale di adesione ai programmi di screening è stato del 51% per lo screening mammografico, del 33 % per lo screening del collo dell’utero e del 34% per lo screening colorettale. Purtroppo, proprio come con la copertura, la partecipazione non è uniforme in tutto il territorio italiano con differenze fra Nord e Sud. Nel 2020, la partecipazione alla mammografia è stata del 59% al Nord e del 29% al Sud, per il programma di screening cervicale è stata del 38% al Nord e del 21% al Sud e per quanto riguarda lo screening colorettale l’adesione al Nord è stata del 47% e del 16% al Sud. «Per aumentare l’efficacia dello screening e per garantire maggiore equità è assolutamente necessario attivare azioni che aumentino la partecipazione dei cittadini — sottolinea Paola Mantellini —. Ciò deve essere fatto sostanzialmente in due modi: garantendo un accesso ai servizi il più capillare possibile sul territorio con tanti punti di erogazione del test, vicini e comodi per i cittadini, e aumentando la consapevolezza delle persone in merito all’importanza di partecipare: sono esami che possono davvero salvare la vita, fare la differenza fra la prevenzione di un tumore o la guarigione completa, da un lato, e la morte dall’altro, se la neoplasia è scoperta tardi».

A chi rivolgersi se non si riceve l’avviso

Lo screening organizzato prevede che ogni persona avente diritto riceva una lettera di invito inviata per posta al proprio indirizzo di residenza. «Per questo motivo è necessario che le anagrafi degli assistiti delle Aziende sanitarie siano aggiornate e, purtroppo, questo non accade sempre — ricorda Zappa —. Nel caso in cui i cittadini non ricevano la lettera d’invito devono contattare i programmi di screening o attraverso i servizi di call center o attraverso l’indirizzo di posta elettronica del programma per richiedere un appuntamento. Ultimamente, per facilitare l’accesso, si stanno valutando nuove modalità di contatto con i cittadini e in alcune Aziende sanitarie si sta sperimentando, in aggiunta alla lettera inviata per posta, l’invio della comunicazione sul Fascicolo sanitario elettronico. Possiamo infine ipotizzare che, in un prossimo futuro, appena si potrà disporre del domicilio digitale al quale raggiungere tutti i cittadini la lettera non sarà più necessaria».

Quanto sono utili gli screening

«L’utilità degli screening viene costantemente dimostrata da studi scientifici internazionali e da rigorose statistiche — spiega la direttrice dell’Osservatorio nazionale screening —. Dai dati emerge che fare regolarmente la mammografia riduce il rischio di morire per tumore al seno del 40% ed eseguire il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci diminuisce del 20% il pericolo di ammalarsi di carcinoma colorettale e del 40% quello di morirne. Effettuare il Pap test fa calare del 60-70% la probabilità di un cancro della cervice, e con il test per la ricerca dell’Hpv questa protezione cresce ulteriormente». Nel 2020, ultimo dato aggiornato disponibile, il numero di carcinomi mammari identificati allo screening è stato pari a 6.061, le lesioni CIN2+ identificate a seguito del Pap test sono state 1.754, mentre per quanto riguarda lo screening del colonretto i cancri e gli adenomi avanzati diagnosticati sono stati 1.402 e 10.286 rispettivamente. In merito allo screening cervicale con test Hpv, il dato più completo relativo al 2019 registra 4.509 lesioni Cin2+.

Quali sono i pro (tanti) e i contro (limitati) della mammografia

Secondo le statistiche un’italiana su otto si ammalerà di cancro al seno nel corso della vita e per la diagnosi precoce le donne tra i 50 e i 69 anni devono sottoporsi alla mammografia ogni due anni. «Se sulle sue capacità come mezzo di diagnosi precoce e nel ridurre la mortalità sono tutti sostanzialmente d’accordo — ricorda Paola Mantellini, direttrice dell’Osservatorio nazionale screening —, c’è chi sottolinea i potenziali svantaggi della mammografia legati alle diagnosi in eccesso, ovvero alla scoperta di forme tumorali che senza l’esame non si sarebbero nel corso della vita mai manifestate (poco aggressive, che non causano la morte della persona). Ma i pro superano i contro, tanto che questo esame viene usato in tutto il mondo».Gli ultimi aggiornamenti delle Linee Guida Europee riportano che, in alternativa alla mammografia, può essere impiegata la tomosintesi che usa i raggi X come la mammografia e permette la ricostruzione tridimensionale del seno. Negli anni più recenti si è poi affermato sempre più il concetto di screening personalizzato basato sul livello di rischio di ogni singola donna, che può variare (sia per l’esame scelto, sia per la frequenza dei controlli) in base a diverse caratteristiche, ad esempio la densità del seno. Se la mammografia evidenzia un’immagine dubbia o sospetta per neoplasia, la donna viene richiamata a fare degli approfondimenti diagnostici e, in numero ridotto di casi, un prelievo di una piccola parte di tessuto (biopsia). «Dall’analisi congiunta degli esiti di questi esami nella maggior parte dei casi si concluderà per un quadro di normalità rimandando la donna allo screening successivo — dice l’esperta —. In un numero decisamente più ridotto di pazienti, si opta per un controllo più ravvicinato oppure, in caso di una lesione maligna, per la terapia più idonea».

La diagnosi del tumore all’utero

Per la diagnosi precoce del tumore al collo dell’utero tutte le donne fra i 25 e i 30/35 anni devono sottoporsi al Pap test ogni tre anni, mentre a partire dai 30/35 anni il test raccomandato è l’Hpv test che ricerca l’infezione da Papillomavirus (Hpv). Questo test è altamente protettivo e per questo motivo è sufficiente ripeterlo ogni 5 anni anziché ogni 3. «In Italia è in atto un ulteriore cambiamento: per le ragazze vaccinate contro il Papillomavirus entro i 15 anni è consigliato effettuare un Hpv test ogni 5 anni a partire dai 30 anni — chiarisce Mantellini —: non è più necessario che effettuino il Pap test dai 25 anni perché, grazie al vaccino, hanno un bassissimo rischio di sviluppare un tumore del collo dell’utero prima dei 30 anni». In caso di positività a Hpv e Pap test l’esame di approfondimento consigliato è la colposcopia che si effettua nello stesso modo in cui si fa il Pap o l’Hpv test e utilizza uno strumento, il colposcopio, che permette di visualizzare il collo dell’utero. In alcuni casi è necessario eseguire una biopsia. Per le donne invitate ad Hpv test, la positività dell’esame prevede l’esecuzione del Pap test e se risulterà positivo si farà la colposcopia; se sarà negativo, la donna sarà invitata a fare un nuovo Hpv test a distanza di un anno. Il motivo di questa scelta è legato al fatto che in molti di questi casi non è necessario eseguire alcuna colposcopia, perché molte di queste infezioni regrediscono spontaneamente nell’arco di un anno.

Carcinomi del colon retto: come si esegue l’esame

Per la diagnosi precoce del tumore al colon tutte le persone (uomini e donne) fra i 50 e i 70 anni devono sottoporsi ogni due anni al test Sof, per la ricerca del sangue occulto nelle feci: in pratica si deve andare nella farmacia più vicina a ritirare un piccolo contenitore nel quale raccogliere un campione di feci, per poi restituirlo e ricevere la lettera con il referto a casa nell’arco di un paio di settimane. Con il test Sof il 90 per cento dei carcinomi colorettali si potrebbe evitare perché si sviluppano a partire da adenomi (o polipi) che impiegano anni, in media una decina, per trasformarsi in forme maligne: è in questa finestra temporale che lo screening con il Sof consente di fare una diagnosi precoce e di eliminare i polipi intestinali prima che abbiano acquisito caratteristiche pericolose ed evolvano in un tumore maligno. Sebbene i tumori siano fra le malattie che incutono più paura, i calcoli dell’Osservatorio nazionale screening mostrano che ben la metà degli italiani invitati agli screening rifiuta quest’opportunità. Se il test Sof risulta positivo la persona è contattata per effettuare la colonscopia, che permette di visualizzare tutto il colon retto attraverso l’utilizzo di una sonda che illumina tutte le pareti interne del viscere. L’obiettivo dell’esame è analizzare tutto l’intestino per escludere la presenza di cancro o di lesioni pre-cancerose.

«Nel corso della colonscopia, la maggior parte dei polipi diagnosticati viene subito asportata. In pratica, quindi, in una sola volta si fanno diagnosi e trattamento, ma i dati dell’Ons evidenziano che nel nostro Paese l’adesione alla colonscopia non è ottimale e anche nel 2020, circa 21 persone ogni 100 con test positivo si sono rifiutate di fare questo esame», conclude Zappa.

Tumore al polmone: Tac spirale per fumatori ed ex-fumatori

Negli ultimi 20 anni sono stati condotti numerosi studi sullo screening per il tumore del polmone ed è stato dimostrato che la Tac spirale , un esame radiologico dei polmoni, è in grado di individuare lesioni e noduli polmonari molto piccoli, nei forti fumatori fra i 55 e gli 80 anni e nei forti ex fumatori che hanno smesso da meno di 15 anni. «È stato evidenziato come questo test una volta l’anno possa ridurre la mortalità per cancro al polmone del 20% — spiega Marco Zappa, già direttore dell’Osservatorio nazionale screening —. Se tra i possibili “contro” ci sono le radiazioni accumulate con il test, fra i “pro” va ricordato che per i forti fumatori il rischio di morire per cancro polmonare è molto alto». Sulla base di numerose evidenze scientifiche le nuove raccomandazioni europee lo consigliano e indicano che sia abbinato a percorsi per aiutare i tabagisti a smettere. In Italia sono in corso quattro studi (CCM 2019, ITALUNG-2, RISP, PEOPLHE) che si dovrebbero concludere nel 2024.

Quanto contano gli stili di vita (corretti)

È ormai noto che 1 tumore su 3 potrebbe essere evitato seguendo corretti stili di vita. Le 12 principali modalità per ridurre il rischio di ammalarsi sono incluse nel Codice Europeo Contro il Cancro, ma pochi italiani ne sono consapevoli. Lo dimostrano i numeri: il 24% dei 18-69enni fuma, 1su 4 più di un pacchetto di sigarette al giorno. Il 16% dei connazionali ha un consumo «rischioso» di alcol, per quantità o modalità di assunzione. E ancora: secondo i livelli di attività fisica raccomandati dall’Oms il 31% della popolazione è sedentaria e non fa neppure il minimo di attività fisica raccomandata in base all’età. La conseguenza si misura anche con l’ago della bilancia: il 33% degli adulti è sovrappeso, il 10% obeso). Infine, a preoccupare moltissimo gli esperti sono i più giovani, che iniziano a fumare e consumare alcolici fin dall’adolescenza, praticano sempre meno sport e sono sempre più «pesanti».